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陈瑾荣与中国保监会保险监管答复及复议决定案

陈瑾荣与中国保监会保险监管答复及复议决定案

(北京一中院公布涉及国务院部委的十大行政诉讼典型案例—⑤)

[典型意义]

本案是保险业监管领域的新类型案件,人民法院对于行政行为合法性负有全面审查职责,对于相关执法领域的事实和法律问题,即使带有一定的专业性,仍然应当进行全面审查。本案涉及对于保险欺诈监管行为的合法性审查,需要结合保险行业的专业知识进行判断,法院在对事实和法律问题进行全面审查的基础上,支持了行政机关对保险业市场的依法监管,同时也明确了此类案件的行政执法标准。通过涉部委复议双被告案件的审理,进一步推动全国类似案件执法标准的统一,体现了新行政诉讼法“复议双被告制度”的意义和价值。

[专家点评]

本案涉及的保险监管领域,是一个专业性较强的问题。法院一方面需要结合保险行业的专业知识进行判断,不放弃对保险行业主管机关履行职责状况的审查;另一方面,也要对保险行业主管机关保持适当的尊让,防止过度地干预行政管理。在中国实行市场经济的背景下,行政监管也应当与平等民事主体之间纠纷解决的其他渠道相配合,防止行政机关不适当地、过多地干预市场行为。在本案中,法院在对事实和法律问题全面审查的基础上,支持了行政机关对保险业依法监管,同时也确立了此类保险欺诈案件的行政执法标准。(点评专家:清华大学何海波教授)

【裁判文书】

北京市第一中级人民法院

行政判决书

(2015)一中行初字第1690号

原告陈瑾荣。

委托代理人韦亮,北京市浩东(青岛)律师事务所律师。

委托代理人褚中喜,北京市万博律师事务所律师。

被告中国保险监督管理委员会,住所地北京市西城区金融大街15号。

法定代表人项俊波,主席。

委托代理人于天美,中国保险监督管理委员会干部。

委托代理人吴华,北京观韬律师事务所律师。

第三人中国平安财产保险股份有限公司,住所地广东省深圳市福田中心区福华三路星河发展中心酒店6、7层。

法定代表人孙建平,总经理。

委托代理人薛文隆,中国平安财产保险股份有限公司员工。

委托代理人邢波,江苏均锐律师事务所律师。

原告陈瑾荣不服被告中国保险监督管理委员会(以下简称中国保监会)作出的办公厅便函(2014)492号《履行法定职责情况告知书》(以下简称被诉告知书)及保监复议(2014)97-3号《行政复议决定书》(以下简称被诉复议决定),向本院提起行政诉讼。本院立案受理后,向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第二十九条第一款的规定,本院通知与被诉告知书存在法律上利害关系的中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安财险公司)作为本案第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭,并于2015年10月9日公开开庭审理了本案。原告陈瑾荣的委托代理人韦亮,被告中国保监会的委托代理人于天美、吴华,第三人平安财险公司的委托代理人薛文隆、邢波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

被告中国保监会于2014年10月13日针对原告陈瑾荣提出的履行法定职责申请书作出被诉告知书,主要内容为:针对陈瑾荣反映的平安财险公司涉嫌违法违规经营问题,经调查,并结合对该公司网销老年人健康保险检查情况,答复如下:1、关于“价格欺诈”问题。经查,2013年1月2日和4月8日,陈瑾荣在平安财险公司官网为陈廷良和王秀英购买的两张保单,投保意外身故伤残保险责任及保额选择均不一样,因此对应的保险责任收费也不一样。陈廷良(保单号码:×××5230)的保单意外伤害身故、残疾和烧烫伤保额为4万,对应的交通意外伤害身故、残疾保额也为4万,因此投保时该项保险责任收费216元。王秀英(保单号码:×××0363,以下简称0363号保单)投保时选择的意外伤害身故、残疾和烧烫伤保额为2万,对应的交通意外伤害身故、残疾保额也为2万,投保时该项保险责任收费108元。平安财险公司发现重复收取保费后,对两张保单的退款金额进行了计算,陈廷良保单应退108元(不含利息),0363号保单应退金额54元,分别为原收取保费的一半。调查发现,平安财险公司确实存在重复收取保费问题。2、关于“单方变更保险条款”问题。经查,2013年6月平安财险公司对业务系统进行升级修复,导致陈瑾荣购买的产品在不同时间点获取的纸质保单和电子保单关于保险责任的表述存在差异。该产品对于被保险人在保险期间内以乘客身份乘坐公共交通工具而遭受意外伤害事故给付双倍身故或残疾保险金的责任,在电子保单中是以增加交通工具单独责任和特约说明的形式体现,而纸质保单则是通过条款约定的形式体现。平安财险公司在报备的条款中明确写明“交通意外伤害身故或残疾特别保险金”的保险责任是:在保险期间内,被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内身故的,保险人除给付第(一)项“意外伤害身故保险金”外还按第一项确定的“意外伤害身故保险金”金额给付“交通意外伤害身故特别保险金”。调查未发现该公司故意隐瞒正常费率、单方变更保险条款、明显缩小保障范围的情况。3、关于“阴阳保单”的问题。经调查,2013年5月平安财险公司发现网销老年人健康保险的保单数据在向承保系统传递时存在异常,2013年6月该公司进行系统升级修复,但由于修复方案不完整,部分数据未能得到修正。陈瑾荣在平安财险公司理赔系统“报案平台”看到的保单信息是已修正信息,“查询平台”看到的保单信息是未修正信息,两者存在差异。调查中未发现阴阳保单问题。对于调查中发现的平安财险公司重复收取保费、网销产品开发上线管理疏漏等问题,中国保监会将依法采取相应监管措施。

原告不服,向被告申请行政复议,被告于2015年1月28日作出被诉复议决定,认为:1、针对陈瑾荣申请履行法定职责事项,中国保监会在法定职权范围内对平安财险公司进行了适当调查,并依法答复了陈瑾荣,不存在行政不作为情形。2、中国保监会调查所获平安财险公司备案条款费率、平安财险公司业务系统开发运用说明、平安财险公司有关销售情况说明、平安财险公司有关开展退费事宜的说明、平安财险公司工作人员询问笔录、陈瑾荣两份保险产品投保资料、陈瑾荣历次投诉材料等,可以证明平安财险公司为网销涉诉保险产品开发的系统运行维护存在问题,导致不同系统平台显示保险责任及金额不一致,并导致多收取一倍保费,但无证据证明平安财险公司存在故意隐瞒真实费率的情形。现有的其他投保人电子保单、纸质保单、保险合同条款等证据可以证明,平安财险公司系统升级前后,投诉所涉保险产品合同条款与备案条款内容一致,且陈瑾荣所持电子保单与纸质保单保险责任范围与备案条款约定相比,并无实质改变。因此,陈瑾荣认为平安财险公司存在阴阳保单、单方变更保险条款、明显缩小保障范围等情形,与事实不符。3、针对调查中发现的平安财险公司重复收取保费、网销产品开发上线管理疏漏等问题,中国保监会依法裁量后,对平安财险公司下发监管函,限期整改,该监管措施并无不当。中国保监会履职行为及所作答复程序合法、事实清楚、证据确凿、适用依据准确。被告根据《中华人民共和国行政复议法》(以下简称《行政复议法》)第二十八条相关规定,维持了被诉告知书。

原告陈瑾荣诉称,原告向被告反映第三人经营过程中存在严重违法、违规欺诈保险消费者的问题,并请求立即依法查处并切实保护好保险消费者的一切合法权益。后,被告作出被诉告知书,并经复议维持。原告认为,被诉告知书违反了《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)、《中华人民共和国行政处罚法》等相关规定,认定事实不清,定性不当,未依法履行其法定职责;且被诉告知书系被告的办公厅作出,办公厅系被告的内部机构,无权对外行使行政职责,被诉告知书的主体不符合法律规定;被告在行政复议期间,向其内设机构保险消费者权益保护局发出《行政复议答复通知书》,复议程序不合法。综上,请求:1、撤销被诉告知书;2、责令被告对原告的投诉重新作出处理;3、撤销被诉复议决定;4、由被告承担本案诉讼费用。

在法定举证期限内,原告陈瑾荣向本院提交如下证据:1、被诉告知书;2、被诉复议决定;3、邮单1003678090409及投递状态查询单;4、邮单1048959582511及投递状态查询单;上述证据用以证明被诉行政行为存在,原告在法定期限内提起本案诉讼。同时,被诉告知书还用以证明被告没有履行其调查职责,认定事实不清。

被告中国保监会辩称,1、被告履职行为及被诉告知书程序合法、事实清楚,证据确凿,适用依据正确。被告于2014年8月12日收到原告的履责申请后进行了调查。关于原告反映的“价格欺诈”的问题,经查,平安财险公司存在多收保费的事实,出现上述问题的原因为该公司的产品开发系统错误上传了相关保费计算规则。关于原告反映的“单方变更保险条款”的问题,经查,2013年6月平安财险公司对业务系统进行升级修复,导致原告购买的老年人健康险产品在不同时间点获取的纸质保单和电子保单关于保险责任的表述存在差异,调查中未发现该公司故意隐瞒正常费率、单方变更保险条款、明显缩小保障范围的情况。关于原告反映的“阴阳保单”的问题,经查,2013年6月平安财险公司对系统进行升级修复,但因修复方案不完整,部分数据未能得到修正,原告在“报案平台”看到的信息是已修正信息,在“查询平台”看到的信息是未修正信息,两者存在差异,但不存在阴阳保单的问题。针对调查中发现的平安财险公司重复收取保费、网销产品开发上线管理漏洞等问题,被告已经下发监管函,限期整改。2、被告于2014年12月15日收到原告的行政复议申请,同年12月17日通知原告补正,同年12月22日收到原告提交的补正材料后,于同日受理。并于2015年1月28日作出被诉复议决定并送达原告。被诉复议决定符合《行政复议法》第十七条、第二十三条、第三十一条的规定,程序合法。综上,请求驳回原告的诉讼请求。

在法定期限内,被告中国保监会向本院提交了如下证据:第一组,有关被诉告知书的证据:1、陈廷良、王秀英电子保单打印件,用以证明原告购买保险产品保单的情况;2、原告2013年12月17日投诉件(扫描件),3、原告2013年12月20日12378热线投诉登记单,4、原告2014年4月25日投诉件(扫描件),上述证据用以证明原告历次向被告投诉的情况;5、被诉告知书,6、事实确认书,7、平安财险公司情况说明报告,8、平安财险公司关于提交陈瑾荣投诉处理情况的报告(扫描件),上述证据用以证明平安财险公司确实存在重复收取保费问题,但不构成欺骗投保人、单方变更保险条款、阴阳保单等问题,不存在依据《保险法》应予行政处罚的情形。第二组,有关行政复议的证据:9、行政复议申请材料、《中国保监会机关文件处理单》、《补正行政复议申请通知书》、EMS回执及原告补正记录,用以证明2014年12月15日被告收到原告提交的行政复议申请材料,同年12月17日通知原告补正,同年12月22日收到原告提交的补正材料;10、《行政复议答复通知书》,用以证明被告于2014年12月22日发出答复通知,要求被申请人提出书面答复,提交作出被诉告知书的证据、依据和其他相关材料;11、《行政复议答辩书》,用以证明2014年12月30日,被申请人向被告提交行政复议答辩及证据材料,认为其作出的被诉告知书合法;12、《中国保监会监管函》(监管函(2014)44号),用以证明2014年12月4日,被告向平安财险公司下发监管函;13、EMS快递详情单及邮件签收查询记录,用以证明被诉复议决定于2015年1月30日投邮,原告于同年2月3日签收。

第三人平安财险公司述称,被告作出的被诉告知书及被诉复议决定认定事实清楚,程序合法,符合被告的法定职责,法律依据充分,请求驳回原告的诉讼请求。

在法定举证期限内,第三人平安财险公司向本院提交如下证据:1、电话录音文字整理及光盘,用以证明第三人主动发现了网销产品存在多收保费问题,已进行了退费处理,但原告拒绝接收;2、第三人向被告报备的保险条款,证明第三人进行了备案,该证据是确定原告与第三人之间权利义务的依据;3、电子邮件后台记录截图,用以证明原告在网上通过网销方式投保后,第三人通过电子邮件将电子保单、保险条款发送给原告,原告对保险条款、保单的内容是知悉的、了解的,该证据应作为确定原告与第三人保险责任的主要依据;4、被保险人张香仔、杨振杰的保单,用以证明同时期的保单内容,与原告的保单基本一致;5、沈琴芳女士的电话录音文字整理,用以证明第三人对多收取保费进行退费。6、沈根大女士的保单,用以证明退费的真实性。

经庭审质证,原告对被告证据1-4、9-11、13的关联性、真实性、合法性及证明目的均无异议;对证据5的关联性、真实性无异议,但对合法性有异议;对证据6关联性、合法性、真实性均有异议;对证据7、8的关联性无异议,但对真实性、合法性,提请法庭审查;对证据12,不认可证明目的。第三人对被告证据均无异议。被告及第三人对原告证据的关联性、合法性、真实性均无异议,对被诉告知书有关“被告没有履行其调查职责,认定事实不清”的证明目的不认可,对原告证据其余证明目的均认可。原告对第三人证据1、5的关联性、真实性、合法性均不认可;对证据2-4、6的关联性不予认可。被告对第三人证据1-3无异议,对证据4-6的关联性不予认可。

本院对上述证据认证如下:被告提交的证据5、原告提交的证据1,系本案被诉行政行为,一般不作为证据使用,但鉴于原告以此主张被诉告知书中加盖的印章不符合法律规定,故本院对被诉告知书作为证据接纳;原告提交的证据2,系本案被诉复议行政行为,不作为证据使用,本院不予接纳;被告、原告提交的其他证据均符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中证据的关联性、合法性、真实性要求,可以作为认定本案客观事实的依据,本院均予以采信。第三人提交的证据1-2符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中证据的关联性、合法性、真实性要求,可以作为认定本案客观事实的依据,本院予以采信;第三人提交的证据3,第三人主张系发送电子保单至原告电子邮箱的后台记录,但该证据不能证明邮寄的内容,亦不能证明发送的邮箱地址系原告邮箱地址,且原告对该证据的关联性不予认可,故对该份证据,本院不予采信。第三人提交的证据4-6与本案审查无关联,本院不予采信。

根据上述有效证据及各方当事人无争议的陈述,本院认定事实如下:

2013年1月2日、4月8日,原告在平安财险公司官方网站为其祖母王秀英(0363号保单)、祖父陈廷良(保单号码:×××5230)分别购买了老年人健康险,“投保险种/条款”均为“平安意外伤害骨折护理综合保险”及“平安附加境内紧急救援保险”。保险责任包括:“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”,“交通意外伤害身故、残疾”,“意外伤害骨折、关节脱位”,“意外伤害医疗”,“意外伤害津贴”等。“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”与“交通意外伤害身故、残疾”在电子保单中分别列明,王秀英的电子保单中,“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”与“交通意外伤害身故、残疾”的保额分别显示为2万,陈廷良的电子保单中,“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”与“交通意外伤害身故、残疾”的保额分别显示为4万。两份电子保单中的“特别约定”第2项均载明:“纸质保单意外伤害身故残疾的保额为包含交通工具意外身故残疾特别给付金的总保额,若因交通工具意外出险,按照意外伤害下总保额赔付,若因非交通工具意外出险,按照意外伤害项下总保额的一般赔付,具体以电子保单为准。”投保成功后,原告收到了上述电子保单。

2013年11月底,原告在针对0363号保单向平安财险公司理赔过程中,发现电子保单与其在理赔过程中打印的纸质保单的记载、以及在平安财险公司电子系统查询显示的信息存在不一致之处,其中包括:电子保单中的“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”与“交通意外伤害身故、残疾”的保额分别为2万;纸质保单中则只显示“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”,保额为2万;其在平安财险公司查询时,被告知“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”保额为8万;报案理赔时,被告知“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”保额为4万,等。2013年12月17日,原告向被告邮寄了《关于平安产险违法行为的实名举报信》,举报平安财险公司涉诉保险产品存在拒赔、惜赔、阴阳保单等问题。后,2013年12月20日、2014年2月15日,原告分别通过电话投诉、致信被告法定代表人的方式,就前述问题再次向被告予以反映。

2014年7月31日,原告向被告提出本案履责申请。被告收到原告的申请后,进行了调查。平安财险公司在2013年12月收到被告《关于调查陈瑾荣相关事项的函》后,于2014年8月20日向中国保监会提交《关于提交陈瑾荣投诉处理情况的报告》。该报告记载了以下内容:一、申请人反映的“价格欺诈”问题。两张保单在投保意外身故伤残保险责任的保额选择不一样,其中陈廷良的保单意外身故伤残保额是4万,对应的交通意外伤害身故伤残保额也为4万,因此投保时,该项保险责任收费216元;而王秀英的保单,投保时选择的意外伤害身故伤残保额是2万,对应的交通意外伤害身故伤残保额也为2万,投保时该项保险责任收费108元。平安财险公司发现重复收取客户意外身故伤残保费后,对两张保单计算的退费金额为,陈廷良保单退款108元(不含利息),王秀英保单退款54元(不含利息),分别为原收取保费的一半。退款后,承担的保额不变,与客户电子保单一致及平安财险公司系统一致,并不存在客户投诉的缩小保障范围的问题。二、申请人反映的“单方变更保险条款”问题。1、电子保单和纸质保单保额不一致问题。2013年12月,陈瑾荣女士因理赔事宜到平安财险公司柜面补打了纸质保单,即电子保单和纸质保单是在不同时间点打印,期间由于2013年6月公司对系统进行升级修复,故而使得客户在不同时间点获取的纸质保单和电子保单所呈现的保单责任形式上存在差异,但实际责任相同。在该老年人产品中,对于被保人在保险期间内以乘客身份乘坐公共交通工具而遭受意外伤害事故给付双倍身故或残疾保险金的责任,平安财险公司在电子保单中是以增加交通工具单独责任和特约说明的形式体现,而纸质保单则是通过条款约定的形式体现。目前客户留存的在2013年12月补打的纸质保单(注:0363号保单)中只体现了“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”责任保额为2万元,但如果被保人因公共交通工具遭受意外伤害事故,公司将根据条款约定给付交通意外伤害身故或残疾特别保险金,即4万元。2、缩小保障范围问题。平安财险公司在报备的条款中已明确写明,未缩减保障范围。三、申请人反映的“阴阳保单”问题。2013年5月,平安财险公司自行发现网销老年人保险的个别保单保额数据在传递至承保系统时存在异常,并在2013年6月进行了系统升级修复,同时对承保系统中已经产生的错误数据进行了修正。但由于本次修复数据的方案不完整,导致错误保单涉及到的部分数据未能完全修正,使得客户在理赔系统“报案平台”看到的保额是正确的数据,从“查询平台”看到的保额是未修复的数据。

后,被告于2014年10月13日作出被诉告知书并邮寄送达原告。原告不服,向被告申请行政复议,请求撤销被诉告知书,要求中国保监会履行法定职责,对平安财险公司的违法行为重新予以认定,切实保护保险消费者的合法权益,并对平安财险公司的违法问题依法予以行政处罚。被告于2015年2月15日收到原告的行政复议申请后,于同年12月17日向原告作出《补正行政复议申请通知书》(保监复议(2014)97-1号),要求原告补充提交《履行法定职责申请书》。同年12月22日,被告收到原告提交的补正材料后即予受理,并于同日向其内设机构保险消费者权益保护局发出《行政复议答复通知书》(保监复议(2014)97-2号),要求保险消费者权益保护局代表中国保监会,针对陈瑾荣的行政复议申请,提交书面答复及作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。同年12月30日,保险消费者权益保护局代表中国保险会作出《行政复议答辩书》,并提交了相关证据材料。2015年1月28日作出被诉复议决定。2015年2月3日,原告收到被诉复议决定,后,原告仍不服,于同年2月10日向本院提起本案诉讼。

另查明:中国保监会在2013年12月收到陈瑾荣的举报后,即已就陈瑾荣反映的问题进行调查。2014年5月26日平安财险公司向中国保监会深圳监管局提交《关于网销老年人保险完整情况说明的报告》。该报告记载了以下内容:2013年5月,平安财险公司发现网销老年人保险保单信息传递至核心系统时,“意外伤害身故、残疾”责任的保额多番一倍。2013年6月,公司对系统进行了升级修复,但在陈瑾荣投诉后,经查仍有224单未能完整修正。基于此原因,致使客户看到数据不一致的情景。该产品条款“平安意外伤害骨折护理综合保险”(平安(备案)(2009)N214号)包含了意外身故/残疾/烧烫伤和交通意外身故/残疾特别保险金等保险责任。在系统开发时,误将“意外伤害身故/残疾”和“交通意外身故/残疾特别保险金”两项责任的保费重复计算,导致多收取了客户保费。该报告中,以陈瑾荣购买的涉诉保单为例,对电子保单与后补打的纸质保单、系统查询信息显示不一致之处,以及网销投保平台修复前后的界面情况,进行了详细说明。2014年6月3日,平安财险公司向中国保监会深圳监管局提交《关于网销老年人保险事实确认书的补充说明》,对重复收取保费、系统修复导致信息显示不一致等问题予以说明。同年6月5日,平安财险公司对《事实确认书》签章确认。《事实确认书》载明:“经查,你公司此款网销产品保单数据从网销系统传递至核心系统时,意外伤害身故及残疾责任项下保额存在数据错误。以投保人陈瑾荣购买的×××号保单为例,意外伤害身故及残疾责任保额为2万元,按报备条款约定,因交通工具导致的身故及残疾为双倍保额赔付,即4万元。但实际情况是,该保单数据传递至你公司核心系统时,意外伤害身故及残疾责任保额为4万元,当客户出险报案,相关保单信息传递至理赔端时,该责任项下的赔付限额又自动翻倍为8万元。2013年6月,你公司针对此问题进行了系统修复,并对已产生的错误数据进行修正,但由于未对原始保单信息进行修正,导致包括陈瑾荣在内的224单在理赔系统‘报案平台’和‘查询平台’显示的保单抄件信息不一致。经查,你公司此款网销产品在计费过程中,将‘意外伤害身故/残疾’和‘交通意外身故/残疾特别保险金’两项责任的保费重复计算,导致多收取客户保费。”2014年12月4日,中国保监会向平安财险公司发出《中国保监会监管函》(监管函(2014)44号),就平安财险公司涉诉保险产品多收取保费、网销产品开发上线工作机制存在缺陷问题,责令平安财险公司立即组织整改,全面清理网销工作存在的问题。

又查:1、涉诉保险产品的备案编号为:平安(备案)(2009)N214号,备案的保险条款名称为:“平安意外伤害骨折护理综合保险”,保险责任“(四)交通意外伤害身故或残疾特别保险金”中载明:在保险期间内,被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内身故的,保险人除给付第(一)项“意外伤害身故保险金”外,还按第(一)项确定的“意外伤害身故保险金”金额给付“交通意外伤害身故特别保险金”。被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内造成残疾或烧烫伤的,保险人除给付第(二)项“意外伤害残疾保险金”或第(三)项“意外伤害烧烫伤保险金”外还按第(二)项“意外伤害残疾保险金”金额或第(三)项“意外伤害烧烫伤保险金”金额给付交通意外伤害残疾特别保险金。2、各方当事人均认可:原告在落款日期为2014年7月31日的《履行法定职责申请书》中,以平安财险公司存在价格欺诈、单方变更保险条款、阴阳保单等问题为由,要求中国保监会对平安财险公司的违法经营行为进行查处并予纠正,对平安财险公司依法给予行政处罚。3、原告、第三人对被告作出被诉告知书的行政程序无异议;第三人对被告作出被诉复议决定的行政程序无异议。4、2014年4月,第三人电话联系原告,通知退还保费事宜,原告拒绝领取。5、本案庭审中,原告明确其所称的“价格欺诈”中的“欺诈”,系指《保险法》第一百一十六条第(一)项中所指的“欺骗”。

本院认为,根据《保险法》第九条第一款规定,国务院保险监督管理机构依法对保险业实施监督管理。据此,被告具有对保险业违法违规行为进行监督管理的职责。同时,根据《行政复议法》的相关规定,被告具有针对原告提交的行政复议申请进行处理的法定职责。

本案的焦点问题即涉诉保险产品是否存在价格欺诈、单方变更保险条款、阴阳保单的问题。针对焦点问题,各方当事人主张如下:原告主张存在前述问题的理由系认为,电子保单与纸质保单的记载、以及与第三人的系统记载存在不一致之处,进而认为第三人存在缩减保险责任范围、单方将“交通意外身故或残疾”的条款变更为“以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害事故或残疾”的行为。被告及第三人则主张,因第三人网销系统开发错误,确实存在重复收取保费的行为,但第三人在发现问题后,已经及时对系统进行升级修复,并主动退还多收取的保费,但因系统修复方案不完整,导致原告从第三人的‘查询平台’看到错误的保额数据,从而与“报案平台”显示的正确数据不一致。但第三人并未缩减保险责任范围,不存在价格欺诈、单方变更保险条款以及阴阳保单的问题。

关于价格欺诈问题。根据业已查明的事实,0363号保单的电子件与原告理赔时补打的纸质件确实存在不一致之处,其中,电子保单中,“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”与“交通意外伤害身故、残疾”分两项列明,保额分别为2万元,总计4万元;纸质保单中,仅显示“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”一项,保额为2万元。但电子保单中的“特别约定”项以及经备案的保险条款均能够证明,“交通意外伤害身故、残疾”按照“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”的保额支付特别保险金,即按照“意外伤害身故、残疾和烧烫伤”的保额双倍支付保险金。此种情况下,电子保单与纸质保单的保额均为4万元,二者保险责任亦一致。故,原告有关第三人以特别约定的方式缩小保险责任范围,属价格欺诈的主张缺乏事实根据,本院不予支持。

关于单方变更保险条款问题。如前所述,原告有关第三人以特别约定的方式缩小保险责任范围,属价格欺诈的主张不能成立。同时,经备案的保险条款还载明,“交通意外伤害身故或残疾特别保险金”的保险责任系被保险人“以乘客身份乘坐客运公共交通工具”期间遭受意外伤害身故、残疾。故原告认为第三人在销售保险时变更保险条款的主张,没有事实根据,其有关第三人单方变更保险条款、擅自缩小保障范围的主张,本院不予支持。

关于阴阳保单问题。原告在进行理赔报案时,被告知“意外伤害身故、残疾、烧烫伤”的保额为4万元,而其通过“查询平台”,查询到“意外伤害身故、残疾、烧烫伤”的保额则为8万元,原告因此认为,涉诉保单系为阴阳保单。经查,第三人的承保系统中,有“报案平台”、“查询平台”两个不同的操作平台。2013年5月,第三人发现涉诉保险产品保单信息传至承保系统时存在数据异常。后,第三人于2013年6月对系统进行了升级修复。原告在“查询平台”获取的信息为未修正的信息,在“报案平台”获取的信息系修复后的信息,修复后的“报案平台”中显示的保险责任与0363号保单中的保险责任一致。本院认为,保险合同是合同双方当事人就保险权利义务达成的协议,合同当事人应受保险合同的约束。故对保险责任的确定,应以保险合同的约定为准。本案中,结合涉诉电子保单、纸质保单、经备案的保险条款可以确认,三者所确定的保险责任一致。虽曾出现第三人的“查询平台”与“报案平台”显示的内容不一致的情况,但该二平台显示的信息均为第三人的内部抄件信息,非属保单内容,并不影响对保险责任的认定。故原告由此认为涉诉保单系阴阳保单的主张,缺乏事实根据,本院不予支持。

关于被诉告知书印章问题。因原告针对被诉告知书提起本案诉讼,被告已作为本案被告应诉,且认可被诉告知书系由其作出,故被诉告知书由被告办公厅签章,未对原告的权利义务产生实际影响。故对原告以主体不适格为由,要求撤销被诉告知书之主张,本院不予支持。

被告作出被诉告知书,认定事实清楚,定性正确。对于调查中发现的第三人重复收取保费、网销产品开发上线管理漏洞等问题,被告亦依法采取了监管措施,并无不当。被告收到原告的履责申请后,在对原告前期投诉举报事项进行调查的基础上,进一步进行了调查,并将调查结果告知原告,程序亦无不当之处。被告基于此作出维持被诉告知书的被诉复议决定,亦符合法律规定。此外,根据《行政复议法》第十四条的规定,对国务院部门的行政行为提起行政复议申请的,该国务院部门是行政复议机关。本案中,被告作为行政复议机关,要求其内设机构保险消费者权益保护局进行行政复议答辩工作,不违反前述法律规定。同时,被告作出被诉复议决定,履行了受理、调查取证、作出决定、送达等法定程序,行政复议期限亦符合法律规定。原告有关被告在行政复议期间,向其内设机构保险消费者权益保护局发出《行政复议答复通知书》,复议程序不合法,并进而要求撤销被诉复议决定之主张,本院不予支持。

综上,被告作出的被诉告知书认定事实清楚,结论正确,程序亦无不当之处,被告作出的被诉复议决定亦符合法定程序,本院应予支持。原告的诉讼理由均缺乏事实和法律依据,其诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条之规定,判决如下:

驳回原告陈瑾荣的诉讼请求。

 

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