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徐云英诉山东省五莲县社会医疗保险事业处不予报销医疗费用案

最高人民法院2018年10月30日公布

行政诉讼附带审查规范性文件典型案例之1

【典型意义】

修改后的行政诉讼法第五十三条增加了对规范性文件进行附带审查的条款。规范性文件的制定应以上位法为依据,与上位法相冲突的条款不具有合法性,不能作为认定行政行为合法的依据。

本案涉及到的上位依据包括:《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》第十二条规定:“参合农民在山东省行政区域内非新农合定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。”

山东省卫生厅、民政厅、财政厅、农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》规定:“完善省内新农合定点医疗机构互认制度,凡经市级以上卫生行政部门确定并报省卫生行政部门备案的三级以上新农合定点医疗机构,在全省范围内互认;统筹地区根据参合农民就医流向,通过签订协议互认一、二级新农合定点医疗机构,享受当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例。”

《实施办法》第五条第二款关于“参合农民到市外就医,必须到政府举办的公立医疗机构”的规定,限缩了行政相对人选择就医的权利,不符合上位依据的相关规定,不能作为认定涉案行政行为合法的依据。

【裁判文书】

日照市中级人民法院

行 政 判 决 书

(2016)鲁11行终9号

上诉人(原审原告)徐云英,女。

委托代理人李士军,山东杨帆盛铭律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)五莲县社会医疗保险事业处,住所地五莲县富强路218号,组织机构代码493951276。

法定代表人孔梅,主任。

委托代理人刘超,山东阳尔律师事务所律师。

委托代理人臧丰秋,五莲县社会医疗保险事业处工作人员。

上诉人徐云英诉被上诉人五莲县社会医疗保险事业处不予报销新型农村合作医疗费用一案,不服山东省五莲县人民法院(2015)莲行初字第14号行政判决,向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

原审认定,徐云英丈夫刘焕喜患肺癌晚期并发脑转移,因其子女均在淄博市工作,××人的照顾和治疗,先后于2014年4月8日、2014年6月3日两次入住淄博万杰肿瘤医院治疗,2014年7月8日医治无效去世。在淄博万杰肿瘤医院住院治疗期间,产生医疗费用105014.48元。2014年7月21日,徐云英申请五莲县社会医疗保险事业处给予办理新农合医疗费用报销。五莲县社会医疗保险事业处于2015年1月12日作出《五莲县社会医疗保险事业处关于对申请人徐云英合作医疗报销申请的书面答复》,依据五莲县卫生局、五莲县财政局莲卫字〔2014〕2号《2014年五莲县新型农村合作医疗管理工作实施办法》第五条第二款“参合农民到市外就医,必须到政府举办的公立医疗机构”的规定,认为徐云英提供的报销材料“住院收费票据为地方税务发票,就诊的医疗机构不属于政府举办的医疗机构,不符合我县新农合报销政策规定”,决定不予报销。徐云英认为五莲县社会医疗保险事业处不予报销所依据的政策规定不符合省、市相应政策规定的精神,侵犯其合法权益,为此向五莲县人民政府提出行政复议申请。五莲县人民政府认为五莲县社会医疗保险事业处依据“市外就医的规定”符合上级规定,于2015年4月13日以莲政复决字〔2015〕1号行政复议决定维持了五莲县社会医疗保险事业处不予报销的决定。徐云英认为五莲县社会医疗保险事业处不予报销的决定错误,请求人民法院依法予以撤销,同时,请求对五莲县社会医疗保险事业处所依据政策规定的合法性进行审查。

另查明,2014年4月五莲县新型农村合作医疗办公室由五莲县卫生局整合移交给五莲县人力资源和社会保障局五莲县社会医疗保险事业处。2014年五莲县继续实行城镇居民和新农合制度双规运行,政策不变,参合农民发生的医疗费用按照现行政策由新农合基金支付。2011年6月29日淄博市卫生局确定增补淄博万杰肿瘤医院为市级新型农村合作医疗定点医疗机构,并予以公布。淄博市卫生局在确定增补淄博万杰肿瘤医院为淄博市市级新型农村合作医疗定点医疗机构时,淄博万杰肿瘤医院为二级医疗机构,不符合鲁卫农卫发〔2009〕5号《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》规定的省卫生行政部门备案条件,原山东省卫生厅未予备案。山东省新型农村合作医疗定点医疗机构分为省、市、县级,所适应的范围不同,省级新农合定点医疗机构在全省范围有效,而市、县级新农合定点医疗机构在本行政区有效。根据《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》第十二条“参合农民在山东省行政区域内非新农合定点机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿”。鲁卫农卫发〔2009〕5号《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》规定,对于非本行政区内新农合定点医疗机构,必须签订协议互认才有效,淄博万杰肿瘤医院没有和日照市、五莲县签订协议互认,在山东省卫生厅公布的省级新农合医疗机构名单中没有淄博万杰肿瘤医院。

原审认为,徐云英的丈夫刘焕喜患病需到五莲县行政区域外就医,应当严格按照新农合相关政策规定执行,履行必要的审批手续,且需到山东省省级新农合医疗机构或与五莲县协议互认的非五莲县行政区域内的新农合医疗定点机构就医,其医疗费用方可按照新农合政策规定予以报销。徐云英丈夫刘焕喜就诊的淄博万杰肿瘤医院既不是山东省省级新农合医疗机构,也未与五莲县签订协议互认,根据《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》第十二条“参合农民在山东省行政区域内非新农合定点机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿”的规定,徐云英诉请人民法院撤销五莲县社会医疗保险事业处不予报销的决定无事实和法律依据,原审法院不予支持。五莲县社会医疗保险事业处据以驳回徐云英新农合报销申请的莲卫字〔2014〕2号《2014年五莲县新型农村合作医疗管理工作实施办法》第五条第二款关于“参合农民到市外就医,必须到政府举办的公立医疗机构”的规定,不符合《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》的相关规定,该条款不具有合法性。综上,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条、第七十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第二十一条之规定,原审判决驳回徐云英的诉讼请求。案件受理费50元,由徐云英负担。

上诉人徐云英上诉称:一审判决对规范性文件条款审查的结论与判决结果相互矛盾,一审判决中“原告徐云英诉请人民法院撤销被告不予报销的决定无事实和法律依据”的认定错误,请求二审法院撤销原审判决,依法改判撤销被上诉人不予报销的决定。

被上诉人五莲县社会医疗保险事业处答辩称:一审判决认定事实清楚、适用法律正确,上诉人的诉讼请求无事实与法律依据,请求二审法院维持原判,驳回上诉人的诉讼请求。

一审中各方当事人提交的证据均已随案移送本院,二审中各方当事人均未提供新证据。本院二审认定的案件事实与原审一致。

本院认为:《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》第十二条规定:“参合农民在山东省行政区域内非新农合定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。”,卫生厅、民政厅、财政厅、农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》规定:“完善省内新农合定点医疗机构互认制度,凡经市级以上卫生行政部门确定并报省卫生行政部门备案的三级以上新农合定点医疗机构,在全省范围内互认;统筹地区根据参合农民就医流向,通过签订协议互认一、二级新农合定点医疗机构,享受当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例。”被上诉人于2015年1月10日作出《五莲县社会医疗保险事业处关于对申请人徐云英合作医疗报销申请的书面答复》的依据是五莲县卫生局、五莲县财政局莲卫字〔2014〕2号《2014年五莲县新型农村合作医疗管理工作实施办法》第五条第二款“参合农民到市外就医,必须到政府举办的公立医疗机构”的规定,该款规定对行政相对人的权利作出了限缩性规定,不符合上位法规范性文件的相关规定,不能作为认定涉案行政行为合法的依据,故上诉人作出涉案答复的依据不合法,属于适用法律法规错误,应予撤销。对于上诉人的新型农村合作医疗费用依据上位规范性文件的规定应否报销,需由被上诉人重新审查并作出处理。综上,原审判决认定事实清楚但适用法律错误,本院予以纠正。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条、第六十四条、第八十九条(二)项之规定,判决如下:

一、撤销山东省五莲县人民法院(2015)莲行初字第14号行政判决;

二、撤销被上诉人五莲县社会医疗保险事业处于2015年1月10日作出的《五莲县社会医疗保险事业处关于对申请人徐云英合作医疗报销申请的书面答复》。

三、责令被上诉人五莲县社会医疗保险事业处于本判决生效之日起60日内对上诉人徐云英的申请重新审查并作出处理。

二审案件受理费50元,由被上诉人五莲县社会医疗保险事业处负担。

本判决为终审判决。

审 判 长 尚  华

审 判 员 臧路洁

审 判 员 高月玉

二〇一六年十二月二十八日

书  记  员 李娜

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