关键词

行政/行政给付/不履行法定职责/医保基金/先行支付/申请时间/地方规范性文件

基本案情

陆某芳于2020年至2022年参加了城乡居民基本医疗保险，并交纳了保险费用。2019年6月12日21时35分许，陆某芳的丈夫邵某琪驾驶普通二轮摩托车（后载陆某芳）沿江苏省阜宁县某道路行驶过程中，遇案外人刘某伍在该道路上面摊铺的小麦滑倒，致陆某芳受伤住院治疗。邵某琪、刘某伍分别负事故的同等责任，陆某芳无责任。陆某芳与刘某伍交通事故责任纠纷一案，江苏省阜宁县人民法院审理后作出民事判决，认定陆某芳因交通事故受伤所致各项损失人民币51794.73元（币种下同），由邵某琪、刘某伍各负担25897.37元。该民事判决生效后，刘某伍未能履行，陆某芳申请强制执行。执行过程中，因刘某伍暂无其他财产可供执行，陆某芳亦未提供刘某伍其他可供执行的财产，阜宁县人民法院裁定终结本次执行程序。

2023年7月5日，陆某芳向阜宁县医疗保险基金管理中心（以下简称阜宁医保中心）申请2019年医疗费用医保基金先行支付。2023年7月12日，阜宁医保中心作出不予受理通知书，告知陆某芳：根据《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》（盐医管〔2022〕7号）第三条第四款的规定，申请医保基金先行支付的时间为参保人员本次门诊或住院医疗终止之日起至次年3月底前或判决文书生效之日起三个月内。由于陆某芳提供的阜宁县人民法院执行裁定书时间为2021年11月29日，根据上述规定，已超出申请医保基金先行支付的时间，故不予受理。陆某芳不服，依法提起诉讼，请求撤销阜宁医保中心作出的不予受理通知书，责令阜宁医保中心履行医保基金先行支付的法定职责。

江苏省建湖县人民法院于2023年12月31日作出（2023）苏0925行初278号行政判决：撤销阜宁医保中心作出的不予受理通知书；责令阜宁医保中心履行医保基金先行支付的法定职责。宣判后，阜宁医保中心不服，提起上诉。江苏省盐城市中级人民法院于2024年4月29日作出（2024）苏09行终242号行政判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

本案的争议焦点为：规范性文件没有上位法规定的依据，限制医保基金先行支付申请时间的，能否作为审查不予受理先行支付申请合法性的根据。

《中华人民共和国社会保险法》第二条、第二十四条、第二十六条规定，城乡居民基本医疗保险制度属于社会保险制度中基本医疗保险的组成部分，其目的是保障城乡居民在遭遇重大疾病等特定情形时依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”根据上述法律、规章的规定，对于因第三人侵权行为致伤的居民，第三人不支付相应医疗费，其申请先行支付的，社会保险经办机构必须依照法律、法规、规章规定的条件，履行行政职责并作出具体处理决定。地方政府或政府部门制发的规范性文件不得与法律、行政法规、地方性法规等上位法的规定相抵触，也不应在没有上位法依据的情况下不当限缩当事人的权利。鉴此，社会保险法、《社会保险基金先行支付暂行办法》均未对医保基金先行支付的申请时间作出规定，医保部门以地方规范性文件作为依据，以超期申请为由拒绝受理医保基金先行支付申请，属于不当限缩当事人权利，其作出的不予受理决定应予撤销。

具体到本案，阜宁医保中心依据《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》（盐医管〔2022〕7号），认为陆某芳申请医保基金先行支付已经超期，进而作出案涉不予受理通知书，限缩了陆某芳申请医保基金先行支付的权利，对其医保权益影响较大。故人民法院依法判决撤销案涉不予受理通知书，并责令阜宁医保中心履行医保基金先行支付的法定职责。

裁判要旨

在社会保险法及《社会保险基金先行支付暂行办法》等法律和部门规章均未对基本医疗保险基金先行支付的申请期限作出限制性规定的情况下，参加基本医疗保险的职工或者居民向社会保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付，社会保险经办机构以已超过地方政府或其职能部门制定的规范性文件的申请期限为由拒绝支付，参保人诉请人民法院判决社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

关联索引

《中华人民共和国社会保险法》第30条

 一审： 江苏省建湖县人民法院（2023）苏0925行初278号行政判决（2023年12月31日）
 二审：江苏省盐城市中级人民法院（2024）苏09行终242号行政判决（2024年4月29日）